Интраэпителиальное поражение при ВПЧ

Содержание

Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации . При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954 Классификация ВОЗ 1956 Классификация Bethesda 1988
Class Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия) SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3 Дисплазия 1 степени/CIN 1 LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Дисплазия 2 степени/CIN 2 Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию . Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Лечение LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ: дифференциальная диагностика и выбор лечения

За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.

Комплексная профилактика и борьба с РШМ

Первичная:устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).

Вторичная:цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).

Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.

Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки

Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.

Стадии прогрессирования заболевания:

    инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);

    спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);

    спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

    I группая форма: бессимптомное вирусоносительство.

      плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;

    малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);

    II группа

    Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.

    При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.

    Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.

    Диагностика ВПЧ:

    мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов. ( причем типирование обязательно, потому что существую

    Кольпоскопия

    Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .

    Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).

    Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет

    Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.

    Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.

    Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)

    * У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.

    * Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.

    * Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции

      Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.

    Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.

    ВПЧ и иммунитет

    Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.

    * Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.

    * Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .

    * Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)

      При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).

    2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.

    3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.

    Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки

    Цервикальная неоплазия – это поражение шейки матки, которое развивается при наличии в организме папилломавирусной инфекции онкогенного типа. Происходит патологическое изменение плоского эпителия в более глубокие слои тканей, при этом часть клеток эпителия замещается атипичными клетками с измененным ядром.

    У клеток значительно снижается ресурс жизни, они перестают выполнять такие важные функции, как:

    • защитная;
    • иммунная.

    Базальный слой плоского эпителия участвует в размножении клеток, но при нарушении иммунитета характерно их бесконтрольное размножение.

    Интраэпителиальная неоплазия характерна для женщин репродуктивного возраста – от 20 до 30 лет. Этот период характеризуется повышенной сексуальной активностью и риском заражения вирусом папилломы человека.

    Что такое плоскоклеточное интраэпителиальное поражение ШМ?

    Существует две аномалии клеток, развивающихся атипично:

    • SIL – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение, которое в свою очередь имеет две стадии (низкая и высокая степень);
    • плоскоклеточная карцинома.

    При низкой (LSIL) степени поражения есть вероятность, что лечение не потребуется, так как данный вид не относится к раку. При данной патологии возможно поражение клеток ВПЧ, если у женщины сильный иммунитет, то пораженные клетки никогда не переродятся в раковые. Результат будет более благоприятным, если проводиться должное лечение и поддержка организма. Кроме того, врачи рекомендуют избавиться от вредных привычек. При высокой (HSIL) степени поражения если не последует лечение, то клетки с большей вероятностью малигнизируют в рак.

    Плоскоклеточная карцинома – это инвазивный вид рака, который помимо клеток плоского эпителия поражает другие ткани шейки матки.

    Название «интраэпителиальное поражение» более характерно для западной медицины. Отечественные медики отдают предпочтение термину «дисплазия», которая имеет три стадии:

    1. CIN1 – дисплазия слабой степени, при котором изменения эпителия незначительные и охватывают менее трети глубины. Чаще всего на дисплазию указывают кератоз и койлоцитоз (изменения клеток, характерные для вируса папилломы). Диагностику и исследование на онкологию провести сложно, потому что материал для биопсии имеет небольшой объем.
    2. CIN2 – более выраженный процесс изменения эпителиального слоя. По глубине поражения – половина слоя. Если вовремя обнаружить и пролечить дисплазию второй степени, то возможен благоприятный исход заболевания.
    3. CIN3 – поражен практически весь эпителий, площадь распространения – более 2/3. Называется данный вид рака – in situ, то есть рак без проникновения сквозь базальный слой.

    Для всех перечисленных видов дисплазии характерны патологические изменения на клеточном уровне. При подтверждении диагноза – CIN3, приступают к немедленному лечению. Чаще всего предлагается хирургическое удаление шейки матки с последующим профилактическим лечением для предупреждения рецидива.

    Низкой степени риска

    Интраэпителиальное поражение шейки матки низкой степени происходит вследствие заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), который передается половым путем. Вирус проникает в клетки и нарушает работу всего клеточного механизма женщины, они подвергаются воздействию продуктов жизнедеятельности вируса – белками. В 90% случаев обнаруживаются штаммы ВПЧ 16, 18 и 45 типа.

    Если выявлено поражение тканей низкой степени, то обязательным условием является наблюдение врача-гинеколога, который, после проведения анализов, назначит должное лечение. К обязательным анализам относятся – тест ДНК на наличие папиллома вируса. При отрицательном результате обследование повторяют через год, так как вирус развивается длительно: иногда от момента заражения до внешних видимых проявлений на шейке матки проходит от 10 до 20 лет.

    При положительном результате рекомендуется выскабливание цервикального канала для взятия анализа на онкоцитологию, если со стороны влагалища изменений не видно, но они сосредоточены в канале шейки матки. По результатам анализов врач планирует дальнейшие действия по ведению пациентки с предраковым состоянием.

    Высокой степени риска

    Плоскоклеточное поражение шейки матки высокой степени относится к категории неотложных ситуаций. При визуальном обследовании поврежденных тканей назначается кольпоскопия с одновременным взятием кусочка ткани на обследование.

    Биопсию во время беременности не проводят из-за риска прерывания беременности. В этот период показано цитологическое обследование – ПАП-тест. Последующее лечение проводится в послеродовой период. Случается, что процесс развития болезни без лечения, поэтому следует подождать восстановления после родов и провести повторное обследование.

    Петлевая эксцизия назначается в том случае, когда результаты биопсии показывают неудовлетворительные или недостоверные результаты. Материал после конизации отправляется в лабораторию для дальнейшего гистологического исследования.

    Симптомы интраэпителиального поражения

    Поражение шейки матки может проходить без видимых симптомов. Если женщина замечает у себя кровянистые выделения после полового акта, незначительные боли внизу живота или пояснице, то стоит обследоваться у гинеколога, чтобы исключить плоскоклеточную неоплазию (опухоль). Кроме того, описанные выше проявления характерны для тяжелой степени дисплазии.

    Диагностика неоплазии шейки матки

    Первый анализ – ПАП-тест позволяет установить наличие дисплазии как таковой. При осмотре врач берет мазок с поверхности шейки матки и отправляет его на исследование.

    Далее, чтобы определить степень интраэпителиального поражения, рекомендуется сделать биопсию. Под контролем кольпоскопа с одного или двух участков шейки матки берется кусочек ткани. Отклонять такое предложение врача не стоит, так как изменения клеток могут происходить непосредственно в цервикальном канале. При инструментальном осмотре не всегда удается увидеть начинающиеся изменения ткани – клетки для анализа придется извлекать из цервикального канала. Частица ткани берется с наиболее подозрительных рыхлых участков, по результатам биопсии можно определить глубину поражения тканей и степень изменения клеток.

    Анализ на онкомаркеры делается при подозрении на рак. Суть метода – ввести реагент в кровь, при высокой концентрации онкомаркера анализ будет положительным. Данный метод используется после перенесенного лечения или операции по удалению злокачественной опухоли, он направлен на предотвращение рецидива.

    Почему случаются ошибки в диагностике, когда цитология показывает наличие тяжелых патологических изменений, а биопсия не подтверждает рак? Дело в том, что при цитологическом исследовании врач специальной щеточкой захватывает более широкую влажную поверхность пораженных тканей, а при биопсии щипок делается в одном или двух местах. Поэтому следует использовать несколько видов анализов, чтобы составить точную картину заболевания.

    Лечение интраэпителиального плоскоклеточного поражения шейки матки

    Если результаты анализов указывают на раковые изменения, то показано только оперативное лечение. Для нерожавших женщин это может обернуться бесплодием, так как при беременности шейка матки выполняет поддерживающую функцию. В настоящее время используется метод имплантации запирательного элемента из никелида титана, он позволяет женщинам с ампутированной шейкой матки выносить ребенка.

    Щадящими методами при низкой степени поражения является терапия иммуностимулирующими препаратами и местными средствами. В более тяжелых ситуациях применяются методы радиоволновой, лазерной, ультразвуковой деструкции тканей. Женщинам в постменопаузе рекомендуют более дешевые методы – электрокоагуляция, криодеструкция или конизация скальпелем.

    Выводы

    Нерожавшим женщинам для лечения дисплазии шейки матки нужно выбирать более щадящие методы, чтобы сохранить репродуктивную функцию и снизить риск развития рака.

    Повреждения плоского эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ершов В. А., Вязовая А. А., Нарвская О. В., Лялина Л. В., Лисянская А. С.

    Цитологическими признаками поражения эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у 16% пациенток являлось наличие койлоцитоза и дискератоза, у 46% — атипия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Повреждение плоского эпителия шейки матки высокой степени (HSIL) сопровождалось, как правило, присутствием ВПЧ 16-го типа в сочетании с ВПЧ других генотипов.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ершов В.А., Вязовая А.А., Нарвская О.В., Лялина Л.В., Лисянская А.С.,

    CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM LESIONS ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION

    The cytological evidence of cervical squamous epithelium lesions associated with HPV infection was identified as the presence of koilocytes in 16% of patients and atypical multicore cells with core and/or cytoplasm dystrophy of para-basal layer cells in 46%. The high grade squamous intraepithelial lesions were associated with the presence of HPV 16 mostly in combination with other high risk HPV genotypes.

    Текст научной работы на тему «Повреждения плоского эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции»

    Инфекция и иммунитет 2013, Т. 3, № 1, с. 79-82

    ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

    ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

    В.А. Ершов1, А.А. Вязовая2, О.В. Нарвская2, Л.В. Лялина2, А.С. Лисянская1

    1 СПб ГУЗ Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург

    2 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, Санкт-Петербург

    Резюме. Цитологическими признаками поражения эпителия шейки матки при папилломавирусной инфекции у 16% пациенток являлось наличие койлоцитоза и дискератоза, у 46% — атипия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Повреждение плоского эпителия шейки матки высокой степени (HSIL) сопровождалось, как правило, присутствием ВПЧ 16-го типа в сочетании с ВПЧ других генотипов.

    Ключевые слова: цервикальная интраэпителиальная неоплазия, вирус папилломы человека, койлоцитоз.

    CERVICAL SQUAMOUS EPITHELIUM LESIONS ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION

    £rshov V.A., Vyazovaya A.A., Narvskaya O.V., Lyalina L.V., Lisyanskaya A.S.

    Abstract. The cytological evidence of cervical squamous epithelium lesions associated with HPV infection was identified as the presence of koilocytes in 16% of patients and atypical multicore cells with core and/or cytoplasm dystrophy of para-basal layer cells in 46%. The high grade squamous intraepithelial lesions were associated with the presence of HPV 16 mostly in combination with other high risk HPV genotypes. (Infekc. immun., 2013, vol. 3, N 1, p. 79-82)

    Key words: cervical intraepithelial neoplasia, human papillomavirus, koilocytes.

    Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста в России и в мире [2, 3, 4]. Эпидемиологическими и молекулярно-генетическими исследованиями доказано, что этиология и патогенез заболевания связаны с персистенцией в церви-кальном эпителии вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) следующих генотипов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 [4, 6, 8, 10, 11].

    Развитию РШМ предшествуют морфологические изменения эпителия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (англ. cervical intraepithelial neoplasia, CIN), часто именуемая дисплазией согласно отечественной терминологии. При этом CIN I соответствует легкой (слабой) дисплазии, CIN II — умеренной (средней степени тяжести) дисплазии, CIN III — тяжелой

    дисплазии и carcinoma in situ (OS). Показано, что риск прогрессии CIN II в CIS равен 1% за год наблюдения, а риск прогрессии CIN II в CIN III за два года равен 16% [12]. Согласно современной цитологической классификации Bethesda system (2001), изменения эпителия в шейке матки, связанные с CIN II, CIN III и преинвазив-ной карциномой (OS), объединены термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения» высокой степени ^SIL — high grade squamous intraepithelial lesions) [7].

    Основными цитологическими признаками повреждения многослойного плоского эпителия шейки матки папилломавирусами считают наличие койлоцитов, в том числе многоядерных, и клеток с дистрофическими изменениями цитоплазмы. Койлоциты — это клетки с разной степенью изменения ядра и перинуклеарной вакуолизацией. Второй тип клеток, обнаруживаемых наряду с койлоцитами, дискерато-циты — клетки многослойного плоского эпи-

    поступила в редакцию 05.07.2012 отправлена на доработку 16.07.2012 принята к печати 21.08.2012

    © Ершов В.А. и соавт., 2013

    Адрес для переписки:

    Вязовая Анна Александровна, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной микробилогии ФБУН НИИЭМ имени Пастера

    197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14, ФБУН НИИЭМ имени Пастера. Тел.: (812) 233-21-49. E-mail: elmtree2011@mail.ru

    телия, небольших размеров с гиперхромными ядрами различной величины, с различной степенью ороговения цитоплазмы за счет накопления кератина. Отмечено, что по мере прогрес-сирования интраэпителиального повреждения количество койлоцитов может уменьшаться, что сопровождается нарастанием дискератоза, дискариоза и появлением патологических митозов [1, 5, 14].

    Целью нашего исследования явилась характеристика клеточных изменений при HSIL и плоскоклеточном раке шейки матки, ассоциированных с присутствием ВПЧ ВКР.

    Материалы и методы

    Проанализированы результаты цитологических и гистологических исследований материала из шейки матки 140 женщин (20—29 лет — 27, 30-39 лет — 68, 40-49 лет — 34, 50-59 лет — 8, старше 60 — 3 человека), находившихся на лечении по поводу неоплазии шейки матки в Санкт-Петербургском Городском клиническом онкологическом диспансере в 2006-2007 гг.

    В предоперационном периоде из соскобов влагалищной части шейки матки и цервикаль-ного канала готовили цитологические препараты, окрашивали их по методу Папаниколау. Результаты цитологического исследования оценивали в соответствии с отечественной цитологической классификацией и терминологической системой Бетесда [7, 9].

    Материал для гистологического исследования получали при электроэксцизии шейки матки; препараты готовили по стандартной методике и окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические заключения формулировали в соответствии с международной гистологической классификацией [13].

    Выявление и генотипирование ДНК ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводили выборочно в 33 цитологических препаратах (HSIL), полученных до операции. В качестве контроля использовали соскобы из шейки матки и цитологические препараты без признаков ВПЧ-повреждения плоского эпителия 12 клинически здоровых женщин. Для выделения ДНК, выявления и генотипирования ДНК ВПЧ методом ПЦР использовали наборы реагентов «АмплиСенс» (ФГУН ЦНИИЭ, Россия) [1].

    При цитологическом исследовании образцов материала из шейки матки, полученных от 140 пациенток в предоперационном периоде, выявлено интраэпителиальное повреждение плоского эпителия высокой степени (HSIL). При гистологическом исследовании операционного материала этих пациенток у 49 (35%), 77 (55%) и 14 (10%) из них выявлены CIN II, CIN III и плоскоклеточный рак соответственно.

    Цитологические признаки, характерные для поражения эпителия вирусами папилломы, выявлены в 22 (44%) из 49 препаратов HSIL/CIN II (табл.). Так, в 4 случаях среди атипичных клеток выявлены койлоциты — клетки промежуточного и поверхностного слоев многослойного плоского эпителия с характерной околоядерной зоной «просветления» (рис. 1, III обложка), в том числе, 2-‘7-ядерные, и дискератоциты — клетки плоского эпителия небольших размеров с различной степенью ороговения цитоплазмы (рис. 2, III обложка). В двух из таких цитологических препаратов, выборочно исследованных методом ПЦР, обнаружена ДНК ВПЧ 16-, 18-и/или 31-го генотипов.

    В 18 случаях CIN II (37%) цитологическую картину HSIL дополняли клетки типа параба-зальных (ПБК) округлой формы с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы. Ядра в 43% клеток были гиперхромные с глыб-чатым хроматином, в 57% — гипохромные с тяжистым хроматином. В 24% клеток видны от двух до пяти ядер, преимущественно сгруппированных в плотные конгломераты. В некоторых клетках отмечены единичные вакуоли в гипохромных ядрах и митозы. В цитоплазме большинства клеток (71%) наблюдали крупную или несколько мелких вакуолей, оттесняющих ядро к одному из краев клетки.

    В 56 (73%) из 77 случаев CIN III в цитологических препаратах наблюдали атипичные клетки, среди которых в 16 (21%) образцах выявлены койлоциты, в том числе 2-7-ядерные, и диске-ратоциты. В 40 случаях цитологическую картину HSIL дополняли атипичные клетки типа ПБК с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы (табл.). Ядра гипер- или гипохромные неправильно округлой и уродливой формы занимали практически весь объем клетки. В 16% случаев ядра имели вытянутую палочковидную или серповидную формы и были смещены к одному из краев клетки. Хроматин, смазанный по рисунку, в 73% клеток был расположен мелкими глыбками, в 27% — параллельными тяжами. Каждая третья клетка в препаратах содержала более двух ядер, преимущественно скомпонованных в конгломераты. Митозы (в том числе, патологические) отмечены в единичных клетках. В ядрах 40% клеток выявлены округлые оптически пустые вакуоли, в 20% — мелкие периферические участки, напоминающие по плотности и окраске участки окружающей ядро цитоплазмы. Цитоплазма в 56% клеток была гомогенной, в 44% — с выраженной мелковакуольной дистрофией.

    Методом ПЦР выборочно исследованы со-скобы со стекол 25 (45%) из 56 цитологических препаратов HSIL/CIN III. Во всех случаях подтверждено присутствие ВПЧ 16-го генотипа,

    Цитологические признаки папилломавирусной инфекции

    ТАБЛИЦА. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕИКИ МАТКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСАМИ

    Результаты гистологического исследования Цитологические признаки поражения эпителия шейки матки ВПЧ

    койлоциты, многоядерные клетки, дискератоциты парабазальные клетки

    CIN II (n = 49) 4 18

    CIN III (n = 77) 16 40

    Плоскоклеточный рак (n = 14) 2 5

    причем в 17 (68%) из 25 случаев — в сочетании с одним (31, 33, 52, 58) или какими-либо двумя-тремя генотипами ВПЧ (18, 31, 33, 52, 58).

    У больных плоскоклеточным раком шейки матки в двух случаях (14%) в цитологических препаратах среди опухолевых клеток были видны единичные крупных размеров дискерато-циты с избыточным накоплением кератинов, вплоть до патологического ороговения; в пяти случаях (36%) — атипичные клетки типа ПБК с мелковакуольной дистрофией ядра и/или мелко- или крупновакуольной дистрофией цитоплазмы (табл.).

    Методом ПЦР в соскобах со стекол шести из семи упомянутых цитологических препаратов определены различные комбинации следующих генотипов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 39. Так, сочетания 16-го с 31-м и 33-м генотипами ВПЧ обнаружены в одном и трех случаях соответственно. Присутствие ВПЧ 16-, 31- и 18-го и 16-, 31- и 39-го генотипов выявлено в двух из семи случаев. В одном образце выявлен лишь один 31-й генотип ВПЧ.

    В контрольных образцах (цитологические препараты без признаков повреждения плоского эпителия и соскобы из шейки матки 12 клинически здоровых женщин) присутствие ДНК ВПЧ ВКР не выявлено.

    Повреждение плоского эпителия высокой степени (ИБ1Ь), выявленное при цитологическом исследовании образцов материала из шейки матки 140 женщин в предоперационном периоде, в 60% случаев сопровождалось цитологическими признаками поражения клеток эпителия ВПЧ. При этом в 16% случаев выявлены койлоцитоз и дискератоз, в 46% — ати-пия многоядерных клеток типа парабазальных с дистрофическими изменениями ядра и/или цитоплазмы.

    Методом ПЦР во всех 33 изученных цитологических препаратах ИБ1Ь с признаками поражения клеток эпителия папилломавируса-ми подтверждено присутствие ДНК ВПЧ 16-го типа (за исключением одного образца, где обнаружена лишь ДНК ВПЧ 31-го типа), как правило в сочетании с одним или несколькими генотипами ВПЧ ВКР (18, 31, 33, 39, 52, 58). Определение генотипа ВПЧ важно для прогноза течения

    папилломавирусной инфекции. Так, считается, что выявление нескольких генотипов вируса ассоциировано с более длительным носитель-ством. С другой стороны, известно, что перси-стенция ВПЧ 16-го типа является фактором риска малигнизации [2, 5, 6, 7, 10].

    Поскольку метод ПЦР позволяет выявлять и идентифицировать ВПЧ ВКР задолго до появления первых цитологических, и тем более — клинических признаков заболевания, скрининг женщин на носительство онкоген-ных ВПЧ будет способствовать профилактике злокачественных новообразований, ассоциированных с хронической папилломавирусной инфекцией.

    1. Ершов В.А., Нарвская О.В. Фоновые процессы и неоплазия эпителия шейки матки. — СПб.: ООО «Человек», 2007. — 80 с.

    2. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. — М.: Димитрейд График Групп, 2004. — 184 с.

    3. Лялина Л.В., Носков Ф.С., Жебрун А.Б., Нарвская О.В. Организация и проведение скрининга на наличие онкогенных вирусов папилломы человека в целях профилактики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы: Методические рекомендации. — СПб., 2005. — 28 с.

    4. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевинеа-нова Е.Л. Кольпоскопия: Практическое руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 100 с.

    5. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки // Гинекология. — 2005. — Т. 5, № 1. — С. 22-26.

    6. Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этиопатогенетические аспекты // Сибирский онкологич. журн. — 2009. — № 1 (31) — C. 64-71.

    7. Apgar В., Zoschnick L., Wright J. The 2001 Bethes-da system terminology American family physician // American family physician. — 2003. — Vol. 68, N 15. — P. 1992-1998.

    8. Bosch F.X., Munoz N. The viral etiology of cervical cancer // Virus Res. — 2002. — Vol. 89. — P. 183-190.

    9. Evans M.F., Adamson C.S., Papillo J.L., St. John T.L., Leiman G., Cooper K. Distribution of human papillo-

    mavirus types in ThinPrep Papanicolaou tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes // Cancer. — 2006. — Vol. 106, N 5. — P. 1054-1064.

    10. Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application // Nat. Rev. Cancer. — 2002. — Vol. 2, N 5. — P. 342-350.

    11. Herrington CS. Does HPV testing have a role in primary cervical creening? // Cytopathology. — 2001. — Vol. 12, N 2. — P. 71-74.

    12. Holowaty P., Miller A.B., Rohan T., To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix // J. Natl Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91, N 3. — P. 252-258.

    13. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. WHO classification of tumours / Eds. F.A. Tavassoli, P. Devilee. — Lyon: IARC Press, 2003. — 432 p.

    14. Jenkins D. Histopathology and cytopathology of cervical cancer // Dis. Markers. — 2007. — Vol. 23. — P. 199-212.

    Симптомы вируса папилломы человека (ВПЧ)

    Симптомы вируса

    Папилломавирусная инфекция может быть клинически выраженной, протекать субклинически или быть латентной (скрытой).

    Вирус папилломы человека вызывает

    • эктопию шейки матки;
    • дисплазии и лейкоплакии шейки матки;
    • аденокарциномы шейки матки in situ (AIS);
    • цервикальные внутриэпителиальные неоплазии I, II и III степени (CIN 1,СIN 2, CIN 3) (рак шейки матки);
    • внутриэпителиальные неоплазии вульвы II и III степени (VIN 2/3 );
    • внутриэпителиальные неоплазии влагалища II и III степени (VaIN 2/3);
    • генитальные бородавки и кондиломы, плоские и подошвенные бородавки.

    Клинические проявления поражения эпителиев вирусом папилломы человека очень вариабельны. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами данной инфекции.

    Экзофитные формы папилломавирусной инфекции принято называть остроконечными или папиллярными кондиломами; они считаются наиболее специфичным проявлением ПВИ (папилломавирусной инфекции) и известны очень давно.

    Особой формой этой инфекции является рецидивирующий папилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное опухолевидное заболевание — разрастание эпителия носоглотки по всему респираторному тракту — от полости носа до периферии легких. Наиболее часто поражается гортань.
    Клиническую форму такой инфекции называют ювенильным возвратным (рецидивирующим) папилломатозом гортани. Одной из ведущих причин принято считать инфицирование плода во время прохождения родовых путей инфицированной матери.

    При инфицировании вирусом папилломы слизистых гениталиев, наиболее часто процесс протекает субклинически, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний, таких как вульвовагинит, псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит. Почти закономерно сочетание папилломавирусной инфекции с сифилисом, гонореей, хламидиозом, герпесом, трихомонозом. Самыми частыми жалобами являются зуд и жжение в области гениталий, наличие выделений, диспареуния, дизурические явления. Специфическими проявлениями папилломавирусной инфекции являются кондиломатоз вульвы, кондиломатоз влагалища и анапластические изменения эпителия шейки матки.

    Клиническими проявлениями заболевания являются остроконечные кондиломы анальной и урогенитальной зоны: уретра, промежность, анус, прямая кишка, вульва, влагалище, шейка матки (“плоские” кондиломы). Кондиломы, как правило, себя не проявляют, но, будучи ломкими, могут кровоточить. У женщин они чаще располагаются на наружных половых органах и промежности. Но до 50% женщин с поражением вульвы имеют кондиломы на шейке матки, которые видны при кольпоскопии и белеют при обработке 5% уксусной кислотой.

    Часто эти образования вызывают зуд, боль или раздражение при прикосновении, иногда кровоточат. У женщин остроконечные кондиломы чаще всего встречаются в области входа во влагалище, на малых половых губах и реже во влагалище и на шейке матки. Наружное отверстие мочеиспускательного канала чаще поражается у мужчин, а зона промежности и анального отверстия у женщин, что связано с различиями в сексуальном поведении во время полового акта. Остроконечные кондиломы в области промежности чаще встречаются у практикующих анальный секс, а остроконечные кондиломы зоны ануса практически только у таких лиц.

    Сквамозные интраэпителиальные поражения шейки матки распознаются при скрининговых обследованиях при кольпоскопии и биопсии шейки матки. Визуально такие поражения, также как и плоские остроконечные кондиломы определить затруднительно и они становятся видимыми только после обработки пораженной поверхности 3,0 – 5% уксусной кислотой.

    Лечение ВПЧ-ассоциированных поражений

    Лечение ВПЧ-ассоциированных поражений

    Огромные надежды подаёт иммунотерапия персистирующей ВПЧ­ инфекции.

    Так, например, в Мексике уже одобрена для применения в клинической практике первая лечебная вакцина, используемая при интраэпителиальных поражениях. Правительство государства приняло такое решение после успешного завершения в декабре 2014 года III фазы клинического исследования вакцины. В исследовании приняли участие 1176 женщин с ВПЧ­ ассоциированными интраэпителиальными неоплазиями шейки матки, уретры, вульвы или ануса. Также 180 мужчин с поражением уретры и ануса. Терапевтическую вакцину больным вводили непосредственно в очаг поражения. По результатам гистологического исследования установлено, что у 89% женщин поражения регрессировали полностью. У остальных уменьши­лись, у 83% испытуемых вирус элиминировался из организма. Никаких замет­ных побочных эффектов в ходе исследования зарегистрировано не было.

    Вероятно, в скором времени терапевтическая вакцина прочно войдёт в кли­ническую практику не только в Мексике, но и во всём мире. А пока в лечении ВПЧ ­ассоциированных поражений клиницисты достаточно успешно используют другие иммуномодулирующие средства. Один из наиболее известных препара­тов — инозин пранобекс (в России он представлен, например, под торговым наименованием «Гроприносин»), представляющий собой производное аденозина.

    Гроприносин

    Гроприносин обладает иммуномодулирующей и противовирусной активностью. Стимулирует активность макрофагов, пролиферацию лимфоцитов и продукцию ими интерферонов. Гроприносин блокирует репликацию ДНК­ и РНК­вирусов, в том числе папилломавирусов. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что использование Гроприносина при доброкачественных заболеваниях шейки мат­ки и LSIL позволяет ускорить элиминацию вируса и уменьшить частоту рецидивов. Причем как в монорежиме, так и в комбинации с хирургическим лечением (в зависимости от тяжести клинической ситуации).

    Оценка эффективности препарата инозин пранобекс

    В исследовании, завершённом в 2014 году, в которое было включено 128 па­циенток с LSIL, метаплазией, дискератозом, лейкоплакией или клетками типа StatusPraesens / 12 ASCUS. У всех пациенток выявлен ВПЧ онкогенных типов и была проведена оценка эффективности препарата инозин пранобекс. Оценка проводилась в сравнении с наблюдательной тактикой (без медикаментозного лечения). Все пациентки были разделены на три группы. Представительницы первой (n=48) получали инозин пранобекс в течение 28 дней в дозе 500 мг на 10 кг массы тела в три приёма. Женщины из второй группы (n=41) — тот же препарат в той же дозе в течение 14 дней; пациентки из третьей, контрольной группы (n=39) просто находились под динамическим на­блюдением. Вот что было установлено при контрольном обследовании через 6 мес.

    • По результатам цитологического исследования «норма» определена у 37 (77%) женщин первой группы, у 23 (56%) — во второй группе и лишь у 14 (36%) — в третьей.
    • Нормальная кольпоскопическая картина была выявлена у 81; 80 и 59% паци­енток из первой, второй и третьей групп соответственно.
    • Элиминация вируса произошла у 45 (94%), 32 (78%) и 17 (44%) испытуе­ мых из первой, второй и третьей групп соответственно.
    • На основании полученных результатов авторы исследования сделали заклю­чение. Инозин пранобекс — оптимальное решение для лечения начальных поражений эпителия шейки матки. При этом наиболее хороших результатов можно достичь при полном — 28 ­дневном — режиме приёма препарата.

    В другом исследовании 2015 года проводили оценку эффективности инозина пранобекса после хирургических вмешательств на шейке матки, выполненных по поводу цервикальных доброкачественных и предраковых заболеваний. В этой работе приняли участие 73 пациентки, которые были распределены в две группы: часть женщин в послеоперационном периоде получали инозин пранобекс, осталь­ным пациенткам дополнительно препарат не назначали. Спустя 60 дней в основ­ной группе полная элиминация вируса отмечена у 32 (94%) женщин, в группе сравнения — у 30 (77%), рецидив папилломавирусной инфекции в клинически значимой форме произошёл у одной (2%) и трёх (10%) пациенток соответствен­но. Принимая во внимание полученные результаты, авторы заключили, что комплексное лечение пациенток с ВПЧ­ ассоциированными заболеваниями шейки матки с назначением иммуномодулирующей терапии значительно — в 5 раз — уменьшает риск рецидива патологического процесса.

    Российское исследование 2015 года

    Заслуживает внимания также российское исследование 2015 года, в котором оценивали эффективность инозина пранобекса в составе комплексной терапии при LSIL и HSIL. Участницами исследования стали 123 пациентки, которые в за­ висимости от тяжести поражения и вирусной нагрузки получали определённый комплекс терапевтических мероприятий.

    Женщинам с CIN I (n=53) при вирусной нагрузке менее 10 3 копий ДНК ВПЧ на 10 5 клеток, свидетельствующей о транзиторном течении вирусного процесса, назначали инозин пранобекс по 50 мг/кг массы тела в сутки в течение 10 дней, и так три раза с 10­ дневными перерывами. В результате такого лечения выздо­ровление (нормальные результаты расширенного кольпоскопического исследова­ния, элиминация ВПЧ) наступило у 51 (96%) пациентки. Больным CIN I (n=21) с более высокой вирусной нагрузкой — 10 3,5–5 копий ДНК ВПЧ на 10 5 клеток, указывающей на персистенцию папилломавирусной инфекции, назначали инозин пранобекс в том же режиме. После этого проводили радиоволновую аблацию пато­логически изменённых участков. На послеоперационном этапе вновь назначали инозин пранобекс (три курса по 10 дней через каждые 2 мес). Выздоровление наступило у 20 (95%) женщин. Пациентки с тяжёлой формой дисплазии и пред­раком получали лечение у онколога в соответствии с тяжестью заболевания.

    Вывод

    Таким образом, был сделан вывод, что комплексное лечение больных с ВПЧ ­ассоциированными поражениями шейки матки способствует положительному эффекту. В частности, позволяет достичь полно­го выздоровления у больных не прибегая к хирургическому вмешательству.

    Комплексное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки с назначением иммуномодулирующей терапии значительно (в 5 раз) уменьшает риск рецидива патологического процесса.

    Опыт использования инозина пранобекса при ВПЧ-ассоциированных поражениях слизистых оболочек и кожи у женщин

    *Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    Заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одной из важнейших проблем в акушерстве и гинекологии. Вирус вызывает целый ряд заболеваний кожи и слизистых оболочек. В настоящее время известно уже более 200 типов папилломавирусов, причем 40 из них поражают мочеполовые органы. Инфицированность населения Земли папилломавирусом впечатляет – им инфицировано около 600 млн жителей планеты, причем у 28% зараженных в процессе задействованы онкогенные типы вирусов [16, 17].

    В связи с резким ростом инфицированности населения ВПЧ, значительной его контагиозностью и способностью вызывать злокачественную патологию диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, привлекают особое внимание акушеров-гинекологов. Согласно данным ВОЗ, папилломавирусная инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передающейся половым путем; в Европе инфицированность ею населения репродуктивного возраста составляет 20–60% [1, 3, 14].

    На сегодняшний день доказано, что папилломавирусная инфекция является ведущей причиной рака шейки матки [2, 15, 18, 20]. При инвазивном раке шейки матки в 95–100% случаев выявляется ВПЧ.
    Как показали исследования последних лет, большинство женщин на протяжении жизни инфицируются ВПЧ. Так, например, более 80% женщин заражаются ВПЧ уже через 2 года после начала половой жизни, при этом даже при наличии одного полового партнера 20% женщин являются зараженными ВПЧ [10, 13]. Благодаря работе иммунной системы первичное заражение ВПЧ в большинстве случаев остается незамеченным и не сопровождается какими-либо последствиями. Однако тем, у кого самоэлиминации вируса не произошло, приходится жить с ВПЧ и бороться с его разрушающим действием. ВПЧ обнаруживают у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом рака шейки матки. При этом нередко определяется инфицированность различными типами ВПЧ, в т. ч. у женщин с нормальной цитологией.
    Рак шейки матки представляет собой важную социальную проблему. На сегодняшний день он является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей у женщин в возрасте 15–40 лет. Особенно заметный рост наблюдается в группе моложе 29 лет, где прирост этого показателя за прошедшее десятилетие составил 150% [4].

    Папилломавирусы передаются только от человека к человеку. Основным путем заражения ВПЧ является половой (включая орогенитальные и анальные контакты). Доказана возможность передачи папилломавирусной инфекции от матери плоду с поражением гортани (ларингеальный папилломатоз) и появлением аногенитальных бородавок у новорожденного, а также способность поражать клетки трофобласта, что может являться причиной прерывания беременности [15, 20].
    Инкубационный период при заражении ВПЧ составляет от 3 мес. до нескольких лет.
    Факторами риска инфицирования ВПЧ являются:
    • раннее начало половой жизни;
    • наличие более 3-х половых партнеров;
    • наличие одного полового партнера, у которого множество половых партнеров;
    • курение;
    • наличие других инфекций, передающихся половым путем;
    • нарушение иммунитета;
    • факторы окружающей среды, условия жизни и работы.
    По онкогенной опасности для человека условно выделяют три группы типов папилломавирусов (табл. 1):
    • неонкогенные папилломавирусы ‒ никогда не приводят к озлокачествлению вызванного ими процесса;
    • онкогенные папилломавирусы низкого риска – при определенных условиях (достаточно редко) могут приводить к озлокачествлению вызванного процесса;
    • онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска ‒ под влиянием различных факторов приводят к озлокачествлению вызванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором рака шейки матки.
    Течение папилломавирусной инфекции во многом зависит от состояния иммунной системы. В 70–80% случаев оно может быть транзиторным, и тогда наблюдается спонтанное очищение пораженной ткани от ВПЧ. Данный благоприятный исход возможен у молодых женщин с нормальным состоянием иммунной системы.
    Латентное течение ВПЧ-инфекции характеризуется отсутствием каких-либо клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. В данном случае требуется наблюдение и постоянный контроль за состоянием эпителия шейки матки, влагалища и вульвы [11, 19].

    В 20–30% случаев при ВПЧ-инфекции наблюдается прогрессирование заболевания. После элиминации вируса у части женщин сохраняются субклинические проявления инфекции, которые могут переходить в клиническую фазу у женщин с нарушением иммунитета [12]. ВПЧ довольно долго персистирует в многослойном плоском эпителии, что способствует рецидивированию заболевания.
    По варианту течения и глубине поражения ВПЧ-ассоциированные заболевания нижнего отдела гениталий делятся на следующие формы [11, 12]:
    1. Клинические (видимые невооруженным глазом):
    – экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, папиллярные, папуловидные);
    – симптоматические цервикальные интраэпителиальные неоплазии.
    2. Субклинические (невидимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом либо гистологическом исследовании):
    – плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
    – малые формы (различные поражения многослойного плоского эпителия и метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
    – кондиломатозный цервицит/вагинит.
    3. Латентные (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ).
    4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) или плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) и рак шейки матки:
    ‒ CIN I – слабая дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них;
    ‒ CIN II – умеренная дисплазия с койлоцитозом, дискератозом или без них;
    ‒ CIN III – тяжелая дисплазия или карцинома in situ с койлоцитозом, дискератозом или без них;
    ‒ микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома.
    Субклинические формы – плоские кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты – являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией. Клинические формы течения ВПЧ-инфекции – экзофитные кондиломы – могут быть незначительны по размерам и площади поражения, но вызывать нестерпимый зуд у пациенток, и наоборот, достаточно большие образования бывают врачебной находкой во время профилактического осмотра. Длительная персистенция ВПЧ в ткани органов нижнего отдела генитального тракта способна провоцировать развитие предраковых и раковых процессов.
    Целый ряд онкологических заболеваний связан с высокоонкогенными типами ВПЧ, в первую очередь с 16 и 18 [19], в их числе рак шейки матки, прямой кишки, влагалища и вульвы, рак полового члена, гортани, ротовой полости.
    Для диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний применяются следующие методы исследования:
    • клинические;
    • цитологические (Pap-test);
    • расширенная кольпоскопия;
    • подтверждение наличия ДНК ВПЧ в цервикальном эпителии (ПЦР);
    • определение вирусной нагрузки методом Hybride Capture (ВПЧ-Digene-тест), позволяющее выявить число копий ДНК онкогенных вирусов;
    • ПЦР в режиме реального времени;
    • жидкостная цитология;
    • морфологическое исследование;
    • определение онкомаркеров – онкобелков p16, Кi67;
    • сканирование шейки матки в режиме реального времени (TruScreen) и др.
    Клинико-визуальный метод является наиболее простым в диагностике ВПЧ-инфекции гениталий. С помощью рутинного осмотра вульвы, промежности, перианальной области, шейки матки и влагалища с использованием теста с раствором Люголя и 3–5% уксусной кислотой выявляется большинство клинических и субклинических форм инфекции. Однако данный метод не позволяет судить о характере и прогнозе течения патологического процесса [5].
    Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки. Наиболее распространенной является расширенная кольпоскопия, которая включает осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении микроскопа в 7–30 раз и применении некоторых эпителиальных тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами. Для более детального осмотра сосудистой сети применяются различные фильтры [5].
    Диагностика типичных экзофитных кондилом не представляет особой сложности. Кольпоскопически они имеют характерный вид с пальцеобразными выпячиваниями и наличием петли сосуда в каждом из них. Большие трудности вызывает диагностика субклинических форм папилломавирусной инфекции и выявление кольпоскопических признаков, характеризующих вирусные поражения слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы. Это сложно еще и потому, что участки ВПЧ-инфекции могут сочетаться с другими доброкачественными и злокачественными образованиями эпителия. В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции специфического комплекса кольпоскопических признаков нет. Точно диагностировать внутриэпителиальные кондиломы с помощью одного кольпоскопического метода возможно только при выраженном ороговении или при сочетании плоских форм кондилом с экзофитными.

    В настоящее время существует достаточно лекарственных средств для устранения симптомов заболевания, а также препаратов для повышения иммунитета, которые позволяют полностью избавиться от рецидивов и добиться такого результата, когда вирус не обнаруживается в анализах. Такой низкий уровень его концентрации поможет забыть о внешних проявлениях и предупредить развитие онкологических заболеваний, особенно часто встречающихся на фоне ВПЧ у женщин.

    Выбор метода лечения при ВПЧ-ассоциированной патологии зависит от ряда факторов, включая морфологию, размеры, количество и локализацию кондилом, возраст больных и наличие беременности. В этом процессе немаловажную роль также играет собственный опыт врача и метод лечения, который он предпочитает. Основной целью терапии является элиминация кондилом, которые вызывают симптомы, сопряженные с физическим и психологическим дискомфортом. Тяжесть клинической манифестации ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной области широко варьирует, что требует тщательного выбора и обоснования целесообразности использования того или иного метода в каждом конкретном случае.
    Доказательства преимущества какого-либо определенного метода перед остальными отсутствуют. Лечебное средство нужно выбирать индивидуально, исходя из того принципа, что лечебное воздействие не должно сопровождаться осложнениями, вызывающими более тяжелые страдания по сравнению с основной болезнью. При этом следует также учитывать выбор пациенток, исходя из стоимости и комфортности того или иного метода лечения для конкретного больного.

    Арсенал средств:
    • криодеструкция жидким азотом (пораженную область уничтожают замораживанием);
    • радиоволновое удаление кандилом и лечение шейки матки;
    • лазерная терапия – вариант, к которому желательно прибегать только в крайних случаях. Дело в том, что вирус, обработанный лазером, попадает в воздух и может заразить медперсонал, работающий без защитных масок;
    • лекарственный метод – обработка пораженной области различными кремами, мазями, гелями, назначение иммуностимуляторов.
    Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения инозина пранобекса (Изопринозина) при остроконечных кондиломах, CIN, субклинических формах ВПЧ в комбинированном режиме.
    Материал и методы. Проведен анализ эффективности применения и побочных эффектов инозина пранобекса (ИП) при ВПЧ-ассоциированных поражениях слизистых оболочек и кожи у 30 больных. ИП назначали 30 больным, из них 11 пациенток принимали ИП в монорежиме, а 19 – в комбинированном режиме. При этом сравнивали эффективность лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний по степени ликвидации жалоб на зуд и неприятные ощущения, по площади регрессии макроскопических изменений, при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки – по результатам ДНК ВПЧ-теста.
    Далее побочные эффекты были проанализированы по результатам лечения пациенток, которые принимали ИП как в монорежиме, так и в комбинированном режиме.
    Результаты исследования. Пациентки распределились по возрастным группам следующим образом: число пациенток до 20 лет составило 5; от 21 до 25 лет – 10; от 26 до 30 лет – 7; от 31 до 35 лет – 4; от 36 до 40 лет – 3; от 41 до 45 лет – 1.

    Латентное течение ВПЧ-инфекции было зарегистрировано у 3 пациенток на основе ПЦР ДНК ВПЧ-тестов и клинических исследований. Различные проявления ВПЧ в виде высыпаний (остроконечных или плоских кондилом) в перианальной и урогенитальной области, области влагалища и шейки матки были обнаружены у 9 пациенток. Из них у 4 пациенток выявлены сочетанные вирусные инфекции (ВПГ 1, 2, ЦМВ) с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями. При гинекологическом осмотре у 10 больных обнаружена эктопия, у 2 – истинная эрозия, у 5 женщин – цервициты и эндоцервициты. У 7 пациенток выявлен бактериальный вагиноз.
    На основании цитологического, кольпоскопического и патоморфологического исследований у 2 пациенток установлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
    Результаты анализа в период 6-месячного наблюдения свидетельствуют о существенном снижении зуда и неприятных ощущений от первоначального осмотра к моменту повторных осмотров у всех пациенток, независимо от их возраста во всех группах. При этом также отмечено существенное снижение частоты жалоб после комбинированного применения ИП по сравнению с аналогичными показателями, как при применении традиционных методов лечения, так и ИП в монорежиме во всех возрастных группах (p

    Источники:
    http://arsmedica39.ru/zabolevaniya_sheiki_matki
    http://sheika-matka.ru/rak/ploskokletochnoe-intraepitelialnoe-porazhenie-shejki-matki/
    http://cyberleninka.ru/article/n/povrezhdeniya-ploskogo-epiteliya-sheyki-matki-pri-papillomavirusnoy-infektsii
    http://www.allokin.ru/human-papilloma-virus/symptoms/
    http://papilomavirus.ru/lechenie-vpch-assotsiirovannyih-porazheniy/
    http://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Opyt_ispolyzovaniya_inozina_pranobeksa_pri_VPCh-associirovannyh_poragheniyah_slizistyh_obolochek_i_koghi_u_ghenschin/
    http://med88.ru/papilloma/kak-peredaetsja-vpch/

Ссылка на основную публикацию